Lékárníci v Česku dlouhodobě volají po rozšíření svých zákonných kompetencí, například pokud jde o provádění očkování či screeningů. Proti tomu se však postavili předseda Sdružení praktických lékařů Petr Šonka a předseda Sdružení ambulantních specialistů Zorjan Jojko, podle nichž jsou současné pravomoci lékárníků vzhledem k podobě farmaceutického vzdělání dostačující. Na tyto slova následně společným prohlášením (viz dokument níže) zareagovali děkani farmaceutických fakult, Jaroslav Roh z Univerzity Karlovy a David Vetchý z Masarykovy univerzity. V něm se mimo jiné vymezili vůči tvrzení, že lékárníci nemají dostatečné znalosti k provádění očkování. Zdravotnický deník je proto požádal o dodatečný společný rozhovor k tématu kompetencí.
Jaké konkrétní změny ve vzdělávání farmaceutů přispívají ke „klinizaci“ a zaměření na pacienta, jak o tom píšete ve svém prohlášení?
Celé vzdělávání v oboru Farmacie prošlo během uplynulých let velkými změnami, jejichž cílem bylo více reflektovat měnící se postavení a činnosti farmaceuta. Obecně došlo k částečné redukci přípravných disciplín, především těch chemicky orientovaných, a naopak došlo k výraznému posílení na pacienta orientovaných disciplín. Nicméně studium na obou farmaceutických fakultách je samozřejmě plně harmonizováno s požadavky EU a svým obsahem a výstupy odpovídá i požadavkům českých právních předpisů.
Když byste měli popsat konkrétní podobu kurikula na svých fakultách. Začněme třeba s Farmaceutickou fakultou Univerzity Karlovy.
Na Farmaceutické fakultě UK v Hradci Králové v prvních letech studia studenti absolvují předměty jako Morfologie a fyziologie člověka, Imunologie, Patologická fyziologie člověka, Biochemie, Patobiochemie a další. Následně je dva semestry vyučována Farmakologie. Na těchto předmětech následně staví předměty již výrazně orientované na pacienta a na přímou péči o něj. Těmito předměty jsou Klinická farmacie I a Farmaceutická péče I a II, které mají poměrně rozsáhlou hodinovou dotaci včetně seminářů a praktických cvičení. Mimo tyto povinné předměty si studenti mohou zvolit i volitelné předměty, které tuto problematiku dále rozvíjejí (např. Klinicko-farmaceutická péče, Personalizovaná farmakoterapie a farmakogenetika, Interpretace vybraných laboratorních vyšetření atd.). V kontextu EU směrnice pro farmacii je v rámci povinné a volitelné výuky dále posilována oblast hodnocení zdravotních intervencí (HTA) a farmakoekonomiky, lékové politiky, veřejného zdraví a epidemiologie nebo prevence.
A jak vypadá studium na Farmaceutické fakultě Masarykovy univerzity?
Kurikulum magisterského studia farmacie na Farmaceutické fakultě MU v Brně je tradičně prakticky orientované a reflektuje potřebu uplatnitelnosti absolventů ve zdravotnických zařízeních, kde se přímo podílejí na poskytování zdravotní péče (lékárny, nemocniční pracoviště). Přípravné klinicky orientované disciplíny jsou velmi podobné/totožné s výše uvedenými (Morfologie člověka, Fyziologie a patofyziologie člověka, Biochemie, Mikrobiologie, atd.). Na ty pak navazují specifické farmaceutické disciplíny, jako jsou z těch klinicky orientovaných například Farmakologie, Lékové formy a biofarmacie, Farmakoterapie a klinická farmakologie, Farmaceutická péče, Lékárenství, dále se studenti v průběhu studia seznamují se základy veřejného zdravotnictví, organizací a financováním zdravotnického systému, etickými aspekty a právní úpravou odborných farmaceutických činností. V návaznosti na povinný základ mají k dispozici řadu povinně-volitelných a volitelných předmětů se zaměřením na specifika péče o různé skupiny pacientů (např. Geriatrická farmakoterapie, Radiofarmaka, Nemocniční příprava léků, Onkologická farmacie, Konzultační činnost v lékárnách a další).
Jaké kompetence by podle vás už nyní mohli farmaceuti vykonávat, umožnil-li by jim to zákon? Které jsou naopak zcela mimo diskuzi?
Většina diskutovaných kompetencí již je farmaceutům zákonem umožněna. V zákoně o zdravotních službách je pro lékárenskou a klinicko-farmaceutickou péči uvedeno, že „v rámci této péče je dále poskytováno poradenství, konzultační služby a další služby v oblasti prevence a včasného rozpoznávání onemocnění, podpory zdraví a posuzování a kontrola účelného, bezpečného a hospodárného užívání léčivých přípravků a postupů s tím spojených“.
Probíhají již některé z nich?
Diskutovaná témata jako poskytování odborných konzultací pacientů v lékárně zaměřené na identifikaci a řešení lékových problémů, pomoc se snižováním nadváhy, odvykání kouření či screening určitých onemocnění (např. hypercholesterolémie, diabetu mellitu či demencí) již v lékárnách v České republice probíhá a farmaceuti, kteří tyto služby poskytují, jsou v nich vzděláváni v rámci pregraduálního studia a navazujícího postgraduálního vzdělávání (specializační a celoživotní vzdělávání a garantované kurzy České lékárnické komory).
O které kompetence by se mohl tento rozsah činností rozšířit?
Dle našeho názoru by bylo možno do současné definice lékárenské i klinicko-farmaceutické péče zahrnout i diskutované očkování v lékárnách.
Další diskutovanou oblastí je tzv. emergentní (nouzový) výdej léčivých přípravků na základě lékového záznamu pacienta v případě, že není lékař dostupný. K tomuto návrhu mají lékaři značné výhrady, ale domníváme se, že je třeba společně diskutovat přínosy a limity tohoto nástroje a vzít v úvahu názor pacientů a fakt, že pacient, který nemá k dispozici svoje chronicky užívané léčivo, musí navštívit a tím pádem zatížit lékařskou pohotovostní službu, kde léčivo předepíše lékař, který pacienta obvykle nezná. Nastavením jasných pravidel, aby nebyl nástroj zneužíván a ošetřující lékař obcházen, však lze docílit rozumného kompromisu, ze kterého by mohli profitovat jak pacienti, tak přetížený systém zdravotní péče. Navíc dnes již rozsáhlá elektronizace předepisování léčiv a možnost ověření užívaných léčiv pacientem prostřednictvím lékového záznamu by mohly této činnosti poskytnout vhodnou IT podporu a umožnit dokumentaci, přispívající k transparentnosti a kontrolovatelnosti procesu.
Předpokládám, že zdarma lékárníci tyto činnosti dělat nebudou.
Přes existenci výše popsaných teoretických i praktických možností nadále zůstává otázkou nastavení důstojného financování těchto výkonů farmaceutů tak, aby odborné činnosti tohoto charakteru nemusely být poskytovány v rámci nehonorovaných „charitativních“ aktivit poskytovatelů lékárenské péče, resp. aby jejich poskytování nemuselo být dotováno z vlastních zdrojů lékáren a tím být finančně závislé na jiných, převážně obchodních aktivitách (např. prodej doplňkového sortimentu).
V čem se už dnes prolínají kompetence lékárníků a lékařů?
Kompetence farmaceutů a lékařů se dle našeho názoru vzájemně doplňují. Pokud budou vhodně nastaveny určité hranice, kde kompetence jednoho oboru končí a druhého začínají (např. při managementu lékových problémů a optimalizaci pacienty užívané farmakoterapie nebo screeningu určitých onemocnění), může tato spolupráce přispět k lepší péči o jednotlivé pacienty a posílit racionální používání farmakoterapie.
Předseda Sdružení ambulantních specialistů Zorjan Jojko nám řekl, že farmaceut nemá k provádění screeningů „znalost všech klinických souvislostí i možných komplikací“. Je to pravda?
Zde si nejsme jisti, zda nedochází k určitému nepochopení významu screeningu vybraných onemocnění v lékárně určitou částí lékařské veřejnosti. Účelem screeningů v lékárně má být zachytit rizikového pacienta, který není pro dané onemocnění léčen a sledován svým lékařem. Jako názorný příklad můžeme uvést např. měření cholesterolu v lékárně, ke kterému Česká lékárnická komora vydala doporučený postup (DP), který byl schválen výborem České společnosti pro aterosklerózu. Dovolíme si tento DP citovat, jelikož to považujeme důležité pro pochopení problému a další diskusi:
„Vyšetření je vhodné pro osoby, které 1) hodnotu svého cholesterolu neznají nebo jej neměly v posledních několika letech stanoven u svého lékaře, 2) nemají žádné onemocnění srdce nebo cév, 3) nemají projevy těchto onemocnění (především dušnost, bolesti na hrudi, bušení srdce), 4) neléčí se s vysokým krevním tlakem, dyslipidemií, diabetem nebo onemocněním ledvin. Je zvláště vhodné pro osoby, které splňují kritéria uvedená výše a které 1) mají nadváhu nebo jsou obézní, 2) kouří, 3) mají v rodině výskyt dyslipidemie nebo kardiovaskulárního onemocnění do 65 let věku. Vyšetření je nevhodné pro osoby, které 1) jsou léčeny pro jakékoliv onemocnění srdce nebo cév, 2) jsou léčeny pro diabetes, arteriální hypertenzi nebo onemocnění ledvin, 3) jsou léčeny pro dyslipidemii. Vyšetření v lékárně nemůže sloužit ani k orientační kontrole léčby!“
Co z toho plyne?
Že screening nemá za úkol určit diagnózu pacienta, ale zachytit nekontrolované pacienty s velkým rizikem a tyto nasměrovat k provedení vyšetření u lékaře s doplňující úlohou farmaceuta stran režimových a dietních opatření. Obdobně je tomu i u dalších screeningů, které jsou či by bylo možné je provádět v lékárně. Vzhledem k velmi dobré dostupnosti zařízení lékárenské péče a tím i vysokoškolsky vzdělaných zdravotnických pracovníků–farmaceutů by tak mohlo dojít k lepšímu využití potenciálu zdravotnického systému v zájmu pacientů a zlepšení veřejného zdraví.
V prohlášení tvrdíte, že sezónní očkování dospělých už provádějí lékárníci v jiných evropských zemích – zajímalo by mě, ve kterých.
Podle údajů Evropského svazu lékárníků (PGEU) je dostupné očkování v lékárnách například v Norsku, Dánsku, Německu, Francii, Polsku, Itálii, Velké Británii či Portugalsku, tedy v zemích, ve kterých jistě nelze hovořit o zastaralém zdravotnickém systému či nekvalitním zdravotnictví. Většinou je dostupné očkování proti chřipce a covid-19, ale jsou země, kde je možno v lékárně očkovat i proti jiným nemocem (např. v Portugalsku proti 15 různým infekčním nemocem). Je třeba však dodat, že pro možnost podávat vakcíny v lékárně je třeba splnit určité podmínky. Aplikace vakcín neprobíhá přímo v oficíně, ale v samostatné odpovídajícím způsobem vybavené místnosti za dodržení hygienických standardů. Farmaceuti musejí také splnit specializované kurzy. Toto by mohlo sloužit jako inspirace pro Českou republiku, za vhodné považujeme i zapojení odborné společnosti (České vakcinologické společnosti), včetně definice vhodných pacientů.
Přinesla sebou tato praxe nějaké negativní důsledky?
Zásadně negativní důsledky pro konkrétního pacienta či společnost v literatuře popisovány nejsou. Naopak byla publikována data, která ukazují na zvýšení podílu proočkovaných na chřipku po zavedení očkování v lékárně a bezpečnost očkování v lékárně. Na úrovni jedince se nedá vyloučit akutní anafylaktická reakce na podanou vakcínu, je proto důležité, aby farmaceuti dokázali tuto komplikaci zvládnout, tomu by se naučili v již zmíněných kurzech, které by byly podmínkou očkování farmaceutem v lékárně. Je třeba dodat, že v případě očkování proti chřipce je anafylaktická reakce extrémně vzácnou komplikací.
Máte představu, jak by se podle zástupců Sdružení praktických lékařů a Sdružení ambulantních specialistů mělo curriculum farmacie změnit, aby ho již nevnímali jako překážku k poskytování určitých služeb v lékárnách?
Domníváme se, že zástupci výše uvedených sdružení neznají kurikulum farmacie v jeho aktuální a hlavně již několikaleté podobě. Proto si dovolujeme pozvat zástupce obou společností i další odbornou veřejnost k návštěvě obou farmaceutických fakult v ČR k diskuzi nad změnami ve vzdělávání farmaceutů, které nastaly v posledních letech, a budou se i s ohledem na další doporučení EU směrnice posouvat k dalšímu posílení disciplín orientovaných na pacienta.
Jaké jsou realistické vyhlídky na budoucí stav kompetencí pro lékárníky? Vidíte politickou vůli je rozšířit, zúžit, nebo očekáváte, že zůstanou stejné?
Pokud přijmeme fakt, že celé zdravotnictví se v čase vyvíjí, tak jistě bude docházet i k vývoji v kompetencích jednotlivých zdravotníků. Farmaceut studující v České republice má vysokoškolské vzdělání kompatibilní a stejně kvalitní jako jeho kolegové v Evropě. Pevně doufáme, že farmaceut, který je vysokoškolsky vzdělaným zdravotníkem, má pevné místo v systému zdravotní péče v České republice, a že se najde dostatek odvahy využít jeho znalostí a dovedností ke zkvalitnění péče o pacienta.
-fk-